Form Iscrizione al corso 15 marzo 2023

Scegli il corso *

Clicca sul menù e scegli il corso

Nome *

Nome

Cognome

Data/Ora *//

Luogo di Nascita *

Codice Fiscale *

Professione *

Specializzazione *

Posizione Lavorativa*

Ente-Asl di appartenenza *

N. Iscrizione Ordine/Collegio/Ass.prof.le *

Telefono *

Cellulare *

Email *

Indirizzo *

Indirizzo (linea 1)

seconda riga per indirizzo

Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Nazione

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara che la propria disciplina è: *

Ho richiesto ed ottenuto dall'ente di appartenenza autorizzazione alla partecipazione alla attività formativa in oggetto *

Al trattamento per la registrazione dei dati (necessario per Agenas) *

Trattamento per finalità di proposte e comunicazioni commerciali da parte di Matmedia *